我们在前面的两期有关气道异物保留自主呼吸麻醉方法解读中分别介绍了右美托咪定-丙泊酚和瑞芬太尼-丙泊酚两个方案。那么，这两个保留自主呼吸气道异物取出术全麻方案相比较的结果怎样呢？今天我们看看我科沈霞医生的研究。

   【研究背景】

已有多篇文章报道了瑞芬太尼+丙泊酚全凭静脉在保留自主呼吸行气道内镜手术中的应用，然而瑞芬太尼保留自主呼吸相对较难，很容易发生严重高碳酸血症。而右美托咪啶能够减轻气道反应，维持血流动力学和呼吸参数的稳定，因而为保留自主呼吸行硬支气管镜手术提供理想的条件。

本研究拟从血流动力学、呼吸参数、不良事件及复苏时间方面比较右美托咪啶和瑞芬太尼在保留自主呼吸行气道异物取出术中的优劣性。

【研究方法】

       1、研究流程

（1）入选标准：ASA Ⅰ或Ⅱ级，6~60月龄，硬支气管镜下行异物取出术。

（2）排除标准：先天性疾病，哮喘，合并气胸或其他呼吸功能障碍（如一侧肺气肿或肺不张），局麻药过敏。

（3）分组：右美托咪啶/丙泊酚组（DP-TIVA组）39例；瑞芬太尼/丙泊酚组（RP-TIVA组） 38例。

（4）禁食6小时，无术前用药，入室后吸入麻醉诱导，开放静脉通路后改为全凭静脉麻醉维持。丙泊酚泵注速度200 μg·kg^-1·min^-1，必要时静注0.5~1mg·kg^-1。DP-TIVA组：右美托咪啶负荷量4μg·kg^-1于10min内泵注，1~2μg·kg^-1·h^-1维持泵注；RP-TIVA组：瑞芬太尼初始输注速度0.05μg·kg^-1·min^-1，按照0.05μg·kg^-1·min^-1的增量滴定至呼吸频率降至基线的50%。1%利多卡因以2mg·kg^-1喷射至患者口咽、声门上、声门区及气管内行局部麻醉。2分钟后置入硬支气管镜，开启呼吸机，经侧孔给予100%氧气。

2、记录参数及时间点

（1）麻醉诱导（T₀）、直接喉镜下利多卡因局麻（T_Laryn）、置入硬支气管镜（T_Bron）、手术开始5分钟（T₅）、手术结束退出硬支气管镜（T_end）、麻醉结束5分钟（T₊₅）、麻醉结束10分钟（T₊₁₀）、出苏醒室（T_Dis）分别记录心率（HR）、平均压（MBP）、呼吸频率

（2）麻醉诱导（T₀）、手术结束（T_end）、手术结束5分钟（T₅）、手术结束10分钟（T₁₀）记录呼吸末二氧化碳（ETCO₂）。因儿童难以测得术前ETCO₂，将基线值（即T₀）设为5.33 KPa

（3）记录术中发生的不良事件：包括呛咳、屏气（轻度＜10秒，重度＞30秒）、体动、低氧血症（SpO₂＜90%持续15秒以上）、喉痉挛、气胸，并记录干预措施。

     【研究结果】

1、右美托咪啶组和瑞芬太尼组两组患儿基础情况比较无统计学差异。

2、右美托咪啶组和瑞芬太尼组两组患儿麻醉诱导时间、麻醉维持时间及呛咳、屏气、低氧血症发生率无显著差异；右美托咪啶组有两例患儿出现心动过缓（<60次/分），给予0.01mg·kg^-1阿托品后缓解；右美托咪啶组患儿复苏时间及咳嗽反射恢复时间比瑞芬太尼组明显延长。

3、相比与瑞芬太尼组，右美托咪啶组患儿在诱导后各时点心率均下降，平均压均升高

4、右美托咪啶组患儿整个术程呼吸频率基本维持在基线水平，因此术毕患儿呼吸末二氧化碳变化不明显（5.8 KPa）；瑞芬太尼组患儿术中维持呼吸频率在基线的50%左右，因此术毕患儿呼吸末二氧化碳明显升高（6.8 KPa），麻醉结束后，患儿呼吸频率加快，5min 后呼吸末二氧化碳明显即恢复正常。

研究结论】

气道异物取出术行保留自主呼吸的麻醉方案中，右美托咪啶方案（4μg·kg^-1负荷量，1~2μg·kg^-1·h^-1 维持泵注）比瑞芬太尼方案（初始输注速度0.05μg·kg^-1·min^-1，按照0.05μg·kg^-1·min^-1的增量滴定至呼吸频率降至基线的50%）更能有效地维持血流动力学和呼吸参数的稳定；但右美托咪啶方案中，患儿复苏时间及咳嗽反射恢复时间明显延长。临床应用中，对于合并严重呼吸功能障碍的患儿，右美托咪啶保留自主呼吸的麻醉方案可能是更合适的选择。