一位“上海气道”微信号的读者留言，“扁桃体-腺样体手术如何做到麻醉苏醒期平稳和安全拔管？”这个问题其实有些老生常谈，因为每次会议闲谈时都会有同行问我，作为一个专门做五官科麻醉的医生，对于扁桃体-腺样体手术全麻，到底应该“深麻醉拔管”还是应该“浅麻醉拔管”？我有强烈的愿望想和同行分享我对这个问题的认识过程。基于我个人的认识，我认为“深麻醉拔管”或者“浅麻醉拔管”的提法很容易误导和产生歧义，我的观点是应该提“主动拔管”和“被动拔管”来替换“深拔”或“浅拔”的概念，只有这样才有可能把拔管变成一个可掌控、可培训的麻醉实践来训练。其实不管什么手术的麻醉，主动的掌控拔管过程都应该是我们追求的目标。只有加强以减少不得不拔的“被动拔管”为目的”主动拔管“训练，才能使我们在类似扁桃体-腺样体切除术之类的高危拔管过程中少犯或不犯错。

我想用我的经历让大家觉得我说得可信。

------小李

时间要回到2009年2月，我来到现在工作的医院，成了一个专门关注眼科和耳鼻喉科麻醉的专科医院麻醉医生，工作改变之大完全出乎我的意料。在此前，我已专门做了有差不多两年的血管外科麻醉，老年、长时间手术、大血管手术出血、心脑保护等等是我必须天天思考的问题。但是，从到新单位的第一天，我看到的就是完全不同的工作，其中之一，就是要应对每天可能要有10个左右的学龄前或更小的儿童扁桃体-腺样体手术的苏醒问题。

       那时我们的工作方式可能和现在许多医院关心这个手术麻醉的同行一样：手术室内完成拔管过程，然后可能送PACU，也可能直接送病房。不管上面那种方式，麻醉医生都会面临一个比较纠结的问题：既想快点儿拔管送走，又得尽可能避免拔管太早要长时间托下颌维持气道通畅、或者拔得太晚开始要面对一个哭吵挣扎的小宝，那些几个大人被一个小宝弄得满头是汗的场面相信同行们并不陌生。

新单位工作周转之快估计在全世界医院也处于顶尖行列，我们面对的ENT医生几乎个个想把两台手术的衔接时间压缩到5分钟，而且这个5分钟还不是从气管拔管开始而是从他走下手术台就开始计算的。

所以，据我观察，那时我的同事许多是将如何能第一时间将患儿拔管送走为作为首要目标的。强大的ENT团队以及手术室护士姐妹谈论一个麻醉医生业务能力的好坏其重要标准之一便是这个麻醉医生是否能第一时间把手术床让出来，而这个快的标准就是最后别超过他们脱掉手套、用5分钟写完手术记录、再花不超过2分钟喘气的时间。

当时我所处的是一个超过20名麻醉医生的集体（现在已经超过40名医生），服务的是一个经历有50年发展、有将近200名医生的国内一流ENT团队。麻醉科相对弱势或者客观地说是很弱势，迎合外科的需求是这个团队任何一个人生存的必修课，初来乍到的我自不能例外。我能深深体会到同事在专科医院做麻醉的压力。其实绝对的快某种程度上只能以牺牲麻醉质量作为代价；关键是，对于扁桃体-腺样体切除术的患儿，牺牲苏醒质量换来的苏醒时间加快代价有时可能是沉重的。在麻醉的会议上，大家一提到这类手术的苏醒都会交流热烈，反映了同行们面临的问题比较相似。但是，如果我们和ENT医生聊聊，似乎没有哪位一开始会认为这类手术苏醒有什么需要关注的问题。这也是国内独有的现象，表面上似乎外科医生把所有手术安全的重任都“让”给麻醉医生了（还能说我们”地位“不高吗？）。

作为团队的带头人，解决系统问题最好的方法当然是改变系统。我采取的改进方法就是将所有病人麻醉一结束就转运到苏醒室苏醒，我想首先解决同事们因为担心苏醒慢些而不敢用镇痛药、宁可浅麻醉的问题。在必要的准备后，从2011年3月份开始，我科全部全麻患者手术一结束就转运到了PACU进行苏醒，而PACU的管理者就是我本人。这个改变一下解决了同事们做麻醉的思想顾虑；外科医生更是欢喜，因为他们不再担心这个麻醉的苏醒会推迟下一台开始的时间了，一点儿基本的肯定可能是外科作为一个团体对一个新来的麻醉科管理者投下的第一份信任。

       然后，我们开始集中处理扁桃体-腺样体手术如何做到“麻醉苏醒平稳和安全拔管”的问题。

开始有些紧张，因为PACU的空间是有限的，我们减少了同事不敢加深麻醉、不敢用镇痛药的顾虑，改变明显的是苏醒后的哭吵显著减少了；但也得让PACU转起来，上一台手术送不走，再一个扁桃体－腺样体手术送不进来，手术间阻塞的问题又会出现。

       那时，我在Pubmed上检索的相当时候是有关ENT患儿苏醒的问题。看到一些文献，老外都是将患儿摆成侧卧位等待拔管，我们采用了；为了减少阿片药物抑制呼吸的问题，我们开始复合使用非甾类药物了；总结科室做得好的同事阿片药物的使用剂量，我们给大家提了复合非甾类药物时建议的阿片药物剂量，科室整体上有一个标准参考了；还有，建议在刚刚开始呼吸、有一定镇静浓度时放掉气囊（这是个技术活，做不好患儿放气囊时呛咳，前功尽弃，所以等我们有了可以压力支持、同步呼吸的呼吸机时，这个放气囊的操作就不建议必须使用了），这样患儿睁眼时的呛咳就可以大大减轻了；还有，就是前面提到过的，反复和同事灌输一个本人认为是正本清源的概念，——不是所谓“早拔管或晚拔管”，而应该是“主动拔管或被动拔管”，减少不得不拔管的机会才是做到“平稳、安全苏醒”的关键。我经过了差不多两个月的PACU每日观察，给出了一个我们的努力目标：在我们认为合适的用药方案下，在送到PACU后可以做到在20分钟～30分钟的时间窗内完成这类手术的平稳拔管。这个目标基本上在我们的信息系统中可以查证，我们这类手术平均的PACU停留时间大约30分钟。

       在开始尝试的前几个月，我坚持自己管PACU，按照自己的认识逐渐理出一套可陈述、可以让PACU护士理解执行的扁桃体-腺样体手术苏醒期处理方法。我们的PACU每日一名医生带数名麻醉护士进行复苏管理。我会和医生同事沟通，某个麻醉我认为麻醉太浅或太深、镇痛药用得太多或太少。没有一个麻醉医生不愿意自己的麻醉有一个好的苏醒速度和质量，当建议能带来改变时，他（她）们是很乐意在一个开始的病人中去实践的。

一个方法好不好，能不能重复是关键，在等同事们都能将改变固化下来时，我知道是到了可以放手的时候。我开始和科室的几个副高级职称同事交流，让她们理解并按照我的建议去管理PACU。这个改变的结果是，经过大家几个月的努力，我们科室基本告别了以前拔管后小儿要长时间托下颌或哭吵的现象。能够按部就班做苏醒，PACU护士的工作也有序了。几个高年资医生能够保持原则上的一致，给科室全体的改变奠定了基础。

那么，我们的方法是什么呢？总结起来有以下几条：

1、别急，手术结束后不要想在15分钟内把气管导管拔掉 （想想看，即使最快的药物瑞芬太尼，停药大约也要有10分钟的代谢时间，丙泊酚、吸入药停药也差不多需要这个时间；要想早醒，就得早停，但这对于五官科这类没有明显步骤来判定手术刺激强弱差异的手术，早停药是很难做到的）。

       2、“NO-touch maneuver”，这里的“touch”不仅包括接触刺激，还包括声音，维持一个安静的环境对于患儿平稳复苏与动作轻柔一样重要。

       3、到达PACU后摆侧卧位，做好拔管的准备。开始这样做是看了国外的文献，大家可以想，口内手术总会有些分泌物在口内，侧卧位可以避免分泌物由于重力作用流向声门下，拔管时分泌物的刺激就可减轻，我们的实践效果是好的。一个问题就是，摆体位时如果浅麻醉下有可能发生呛咳，所以，我们不建议同事在转运到PACU前减浅麻醉，反倒建议大家没有把握时静注小量丙泊酚或阿片药让镇静深些。

       4、及时观察呼吸恢复，不要在出现人机对抗后不得不进行“被动拔管“。　　　

　　５、和同事们特别强调概念要清晰：我们是在做“主动拔管”而非“被动拔管”，就是说，你是在自己的判断标准下拔管，而不是等病人不耐受了、挣扎了而不得不拔。当我们有主动拔管的策略主导时，我们会仔细观察患儿的生命体征变化，比如心率快了、二氧化碳波形变了，这可能都是病人不耐受导管的开始，再加上我们对于麻醉深度的判读，就可以找到一个合适的拔管时间。

       6、镇痛要好但是阿片药物剂量要适度。如果没有过敏或哮喘史，我们会常规复合非甾类药物，这时阿片的剂量一般推荐在3微克/kg作为基础。喉部局部以及静脉利多卡因都是耐受导管的好帮手，我们也经常使用。

以上几点如果能兼顾到，扁桃体-腺样体手术拔管基本就会实现安全平稳。前面已说过，我们这类手术平均的拔管时间在25分钟左右，总体上可以做到每天平均约10个扁桃体-腺样体切除术的孩子拔管阶段波澜不惊。虽然没有发表文章来为我的工作背书，但我见证的这8年的时间跨度和每个工作日10个左右的此类病例可以让我这样说话时有足够底气。业内许多同行也都曾现场见证过我们的工作，相信大家知道我所言非虚。

（很久没发公众号了，今天多写几句，算作不会轻易放弃的承诺。感谢大家关注。）