扁桃体手术中通气不良-不能承受生命之“重”

大家是否碰到过扁桃体切除术中气管导管脱出的情况？相信大家的答案都是肯定的！这是扁桃体手术麻醉中经常碰到的问题，一旦发生，危机来临。若处理不当，甚至会造成患者窒息死亡。下面和大家一起回顾三个病例。

病例一

患儿，女，5岁，体重20kg，身高110cm。拟全麻行鼻内镜下腺样体切除术。ASA II级，既往体健，近一周有感冒，偶咳嗽。

患儿常规全麻诱导，丙泊酚120mg，芬太尼40μg，顺式阿曲库铵2mg静推；

给予4.5#气管导管插管，以压力控制模式行机械通气，机控压力17

cm H₂O时潮气量120ml；

双肺听诊：双肺呼吸音粗，对称，右下肺偶及少量痰鸣音。

手术开始，外科医生放置张口器后潮气量突然降至80ml；外科医生确认导管未受压，未见到气管导管套囊，立即让外科医生停止手术，退出张口器，潮气量无变化；予以升高机控压力至20cmH₂O，潮气量升至170ml，4次机控呼吸后潮气量又降至80ml，患儿潮气量在80ml-170ml之间频繁波动，EtCO₂逐渐升高至55mmHg。

到底是什么原因造成了患儿通气不良？我们该做些什么？

一、首先排除患者因素，再次听诊：双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音。

二、麻醉机环路是否漏气？检查螺纹管与麻醉机接口，螺纹管与气管导管接口都未松脱；重新安装钠石灰罐，打开钠石灰罐发现白色海绵垫片丢失，取而代之的是一块白色纱布覆盖在钠石灰罐上，保护功能有限，多颗钠石灰颗粒嵌顿在蓝色的钠石灰罐密封圈上。两周后，科室予更换了新的钠石灰罐，再次打开钠石灰罐发现密封圈非常干净，白色海绵垫片功不可没，麻醉机的每一个配件都不可缺少！

三、人工鼻死腔量过大？

该患儿5岁选用了较大的中号人工鼻，呼气末二氧化碳逐渐升高，不排除这个可能。

四、放置张口器后气管导管外移？该患儿潮气量在80-170ml之间频繁波动，气管导管套囊外移至声门口的可能性很大！

5min后上级医生到场，取下人工鼻，外科医生重新放置张口器，患儿通气突然好转，机控压力在12-15cm H₂O，潮气量稳定在170ml-200ml，顺利完成手术！问题解决了，孩子安返，但这个患儿通气不良的原因仍然让我很困惑，可能以上每一个小的失误汇集到一起就会造成无法预估的后果！

口腔内手术中如果发生了通气相关的不良事件，我们还是要追其根源、理清思路，从患者因素、外科因素、麻醉因素这三大方面来考虑。

• 患者因素：气道痉挛、气胸、肺萎陷、气道分泌物增加等可能造成气道压增高的因素；

• 手术因素：腹内压增高，气管导管外部受压等；

• 麻醉因素：麻醉环路漏气、导管咬管/扭曲、导管滑入一侧支气管、导管套囊位于声门口。值得警惕的是，一旦发现气管导管外移，套囊位于声门口时立即改为吸入空气，防止电凝导致气道燃烧。

  无论是哪种因素造成的通气不良，最重要的是及早发现，避免医源性损伤。

病例二、三 

不到两周时间内，科室接连两次发生扁桃体切除术中放置张口器后气管导管脱出。

图一为常规张口器与气管导管的位置，图二为导管脱出病例中气管导管与张口器的位置（导管未被固定在压舌板下面）

扁桃体增殖体切除术不是一个小手术，手术与麻醉共用气道，术后可能出现呼气困难，潜在的下呼吸道被血液污染的可能。

扁桃体切除术的围术期管理还需特别注意术中导管脱落、牙齿脱落、术后出血的可能。

扁桃体切除术中气管导管脱出很常见，张口器压舌板的舌面有增加摩擦力的齿棱（见下图），与其下方的气管导管贴合紧密，另儿童口腔空间有限，在放置或者取出张口器的时候都很容易造成导管移位。

在放置、取出张口器以及移动压舌板时麻醉医生必须高度警惕，适时提醒外科医生共同关注患者的生命通道——气管导管！一旦发生导管脱出，应第一时间寻求帮助，让外科医生暂停手术，让出头位，控制气道，指挥人员帮助拿取插管工具二次插管。

行扁桃体切除术的患儿多在换牙期，麻醉医生和外科医生均为口腔内操作，都有可能导致牙齿的松动或者脱落。提供给大家一个小口诀便于记忆和检查。

一摸：插管时摸一下牙齿是否有松动；

二对：等待室与家属核对、到苏醒室和护士核对；

三查看：插管前后查看、放置张口器前后查看、到苏醒室拔管前后查看。

围术期一旦发生牙齿脱落，首先积极寻找，重点排查鼻咽部。一定要确保找到脱落的牙齿，迫不得已时拍摄胸片，排除气道异物的可能。

扁桃体术后出血主要发生在术后6h内。术后出血的发生率随年龄而增加，<5岁的患儿发生率为1.9%；5-15岁儿童发生率为3%；>15岁的青少年发生率为4.9%。一旦术后出现不能解释的心动过速、过度的吞咽动作、面色苍白、出汗、气道阻塞、烦躁不安等症状时高度警惕术后出血的可能。特别提醒，当患儿烦躁不安时，注意不要使用镇静剂，以免掩盖症状。

综上所述，扁桃体切除术短小确不简单。对临床麻醉而言，最重要的还是我们高度的责任心，时刻关注，能在第一时间发现问题，以免因为小小的失误造成不可承受的生命之“重”！

（图文编辑 沈祎蕾）

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