续（局麻气切还是清醒插管——过程揭晓）

是不是有点期待昨天的患者到底最后经历了什么呢？

请慢慢往下看

患者男，19岁，42kg，身高170cm，自行步入手术室，常规监测生命体征，开放外周静脉通路。

经CT测量，患者声门最狭窄处不足3mm

但外科医师提醒我们，该患者声门狭窄系声带麻痹所致，可以被推开，因此我们选择了本部门软镜（外径4.2mm）能通过的最细的5.0#鹰嘴气管导管。

（5.0#鹰嘴气管导管）

（此次插管所用的软镜）

第一次进入气道，软镜探路，喉咽部局麻。

此处感谢软镜的厂商接受了我们以前的建议，让软镜在录像的同时可以录下周围的声音，让我们在回顾视频的时候知道当时都发生了些什么。

第二次进入气道，钻入狭窄开口，别有洞天，仿佛进入一个“心形山洞”，在“山洞”尽头看到了狭窄的声门。

但钻入这个“洞口”实在困难（属于我们经常说的没有把握第二次还能进入同样的位置），鉴于患者能够耐受，我们在打完声门下局麻后并未退出软镜，而是继续向下，看到隆突，最后推送气管导管。

从首次气道局麻，到最后送管完成，总共历时10分22秒。

让我们再回顾一下送导管时的手术室监控局部放大镜头，配合镜下的视野和现场的声音。

当送导管的助手第一次说:“有突破感，进去了”时，其实气管导管套囊（气管导管最粗的部位）通过了第一处狭窄，然后发现导管无法继续向下推送，此时插管助手开始尝试旋转导管，嘱咐患者“慢慢哈气”，同时软镜操作者在问：“过去了吗？”，插管助手回答：“没有”；数秒后，在将气管导管旋转了3圈以后，出现了第二道突破感，气管导管终于进入气管内，并在软镜视野下出现。

整个插管过程中，外科医师一直在旁严阵以待，准备随时进行紧急气管切开。

（手术室监控视频截图）

常规消毒铺巾，作颈部横切口，行气管切开，更换麻醉插管。

保护门齿，经口导入直接喉镜，暴露声门。在显微镜下，见会厌缺如，双侧披裂粘连，瘢痕态。使用二氧化碳激光松解瘢痕组织，并切除右侧杓状软骨，缝合粘膜，吸尽渗出，彻底止血。撤离显微镜，退出直接喉镜。更换9MM金属气管筒，固定。

(摘自患者外科手术记录)

 患者手术结束，出手术室，进入麻醉复苏室。

19:08 患者自主呼吸良好，脱机成功。

 患者符合出复苏室标准，安返病房。

小李说

选择局麻气切还是清醒插管，很遗憾我们没能做一个比较完整的投票统计。但也因为这样一次没有准确答案的选择题 ，我们看到了很多新想法，也很开心听到很多信任我们的声音。

当然也有一些质疑，既然最终患者还是要气切的，为何要冒险；清醒插管在没有把握的情况下痛苦不比气切小；那也许我们可以听听外科医生的声音——“插管后气切，可以有更多时间仔细分离组织，操作精细损伤就小，尤其是这种本身解剖不清的困难气道...”这也是这几年我们一直在努力尝试不断完善清醒软镜插管技术普及的意义之一。