婴幼儿清醒拔管的评估标准

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简介

发表在Anesthesiology的一篇研究阐述了婴幼儿清醒拔管的评估标准。此研究出自位于美国北卡罗莱纳州的温斯顿塞勒姆的维克森林大学(Wake Forest University)医学院。

这项研究提出的新观点是：

儿童吸入麻醉后清醒拔管的预测指标包括面部表情，意向性运动，凝视，睁眼和潮气量大于5ml/kg。指标越多，拔管成功率越高。

Background

背景

诱导期和苏醒期是儿科麻醉的最关键时期，也是不良事件高发阶段。如果在浅麻醉时机不成熟时拔管，并发症发生率很高。

已有的大部分研究关注的是行高危手术如心脏手术或肝移植手术患儿的成功拔管的预测因素，成功拔管指拔管后无需干预或再次插管。通常这些研究关注的是手术相关因素（如体外循环时间，输血量）而不是常规的行为或麻醉相关因素（如睁眼，吸入麻醉药物水平）。这些研究中拔管失败通常是由于心肺循环相关问题，而不是拔管时麻醉深度评估错误，这些研究结论对于常规的麻醉管理苏醒期拔管的指导意义有限。

临床实践中，麻醉医生主要依据自身的临床经验及培训经历进行苏醒期拔管，因而拔管标准相差很大。通常使用的清醒拔管的标准包括：睁眼，面部表情，凝视，除咳嗽外的体动，意向性运动，呼末麻醉气体浓度，充足的氧合，肌肉神经阻滞逆转和喉部刺激实验阳性。（喉部刺激实验阳性是指已恢复自主呼吸的患儿向头侧、尾侧移动气管导管轻微刺激声门后，5s内再次恢复自主呼吸恢复，这是患者可能已经度过2期的标志，可以准备拔管。）

此项研究是一项前瞻性观察性研究，目的是探索吸入麻醉患儿苏醒期清醒拔管的最重要的个体因素和共性因素。

Materials and Methods

资料和方法

此研究是前瞻性观察性研究，观察单中心为期10个月内的600例0-7岁患儿清醒拔管过程。手术包括了各种种类的儿科手术。拔管者为9名主治医生，依据个人观点和实践经验选择表1中的预测拔管因素。

排除标准：大于7岁，困难气道，气切史，术后需机械通气，深麻醉拔管，全凭静脉麻醉，拔管前给予单次丙泊酚，鼻插管。

记录指标：由独立的观察者来记录苏醒和拔管的时候是否出现以上9个指标（见表1），潮气量，拔管10s内的最高呼末二氧化碳值，呼末麻醉气体浓度，拔管后分级（见表2）。

 Results  

结 果

● 结果1（见表3）：研究结果显示纳入共600例0-7岁行不同手术的患儿。拔管成功率为 92.7% (556/600)，拔管后需要干预的患儿比率为7.3% (44 /600) ,其中需重点干预的患儿比率为2.5% (15 / 600)。

表3

●  结果2（见表4）：5项指标与成功拔管密切相关： 面部表情，意向性运动，凝视，睁眼和潮气量＞5ml/kg。

表4

●   结果3（见表5）：5项指标出现递增时，拔管成功率也逐渐上升，88.3%，88.4%，96.3%，97.4%和100.0%。

表5

●   结果4：需要拔管后干预的最常见表现是屏气或呼吸停止＞10s (12 /15 [80.0%])。第二常见的是喉痉挛或 CPAP＞2 min（11 /15 [73.3%]），两种症状都出现的为(7/11 [63.6%])。

Discussion

讨  论

本研究中虽然5个体征都出现的患者（N = 30）无一人需要拔管后干预，但是30人的观察样本量相对较小，可信度低。5个体征全部出现成功率会升高，但是这可能是不切实际或没有必要的。但是在高危拔管的患者，是可行的。

首先，关于自主呼吸潮气量，自主呼吸潮气量＞5ml/kg较其他指标更加重要，如吸入麻醉气体浓度，这可能是由于它不能精确反映中枢神经系统中的麻醉气体浓度，并且麻醉气体的效果会与咪达唑仑或阿片类药物发生协同作用。潮气量较小是拔管失败的危险因素之一，潮气量不达标可能意味着患者仍然没有渡过苏醒期的第二阶段。

其次，凝视。在实验的设计阶段，大部分主治医生认为凝视是可能意味着快要拔管，但是只是次要指标，实际上65 / 600 (10.8%) 的患者中，主治医生并没有判断有无凝视，但是结果显示凝视确实是患者已渡过第二阶段的标识。

睁眼，意向性运动和面部表情虽然是常见的拔管标识，但值得注意的是这些表现出现的较晚，一直等待出现可能会苏醒和拔管延迟。这些表现的出现通常有时间顺序，如潮气量＞ 5 ml/kg 和凝视大部分是早期出现的，而意向性运动，睁眼通常是较晚出现的。

拔管失败的相关因素包括：7天内的上呼吸道感染症状，小于1岁的患儿术前应用咪达唑仑，呼末二氧化碳高于55 mmHg。其中呼末二氧化碳高于55 mmHg与拔管后需要干预最为密切。

Conclusions

结论

这项研究可以为临床工作者在儿科患者吸入麻醉的拔管过程中判断提供参考依据，五种指征与成功拔管密切相关：面部表情，意向性运动，凝视，睁眼和潮气量＞5ml/kg。指标越多，拔管成功率越高。在临床工作中，针对不同手术不同患者，决策者可以据此制定更加合理的拔管方案。

文献：Templeton TW, Goenaga-Díaz EJ, Downard MG, et al. Assessment of Common Criteria for Awake Extubation in Infants and Young Children. Anesthesiology. 2019, 19.