悬在脸上的“首饰”--来自基层同行的一例清醒插管实录

这是一个普通的周末，2年前气道培训班的群里，一位同行@我，“您好李主任，工作中遇到的两个困难气道案例请您给点评点评，谢谢！”

这个学员在2018年参加了我科的气道培训班，并在气道管理大赛中获得了第三名的好成绩（当年资料）。

右一为本文作者

从2013年开始我们坚持举办各类气道培训超过了20场，7年里有很多同行在培训结束后与我们保持着沟通联系，在遇到困难时向我们寻求帮助，也会与我们分享工作中战胜困难气道的喜悦，今天就一起来听听解凤磊医生的“经历”。

【作者简介】

解凤磊  亳州市人民医院麻醉科  2018年3月参加复旦大学附属眼耳鼻喉科医院主办的气道培训学习班，技能大赛第三名；2018年、2019年连续两年获得“大白寻宝”围术期气道管理大赛-安徽省第一名，并代表安徽省参加全国总决赛。

术前访视，遇到这样的病人，你会怎么办？

作为一名工作近10年的麻醉科医生，第一眼看到这块挂在脸上的“首饰”并没有让我感到惊讶，但是这样一个很确定的困难气道患者我要怎样处理怎样麻醉才能保证患者的安全呢？！先来看看病人情况。

                                     病史汇报

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现病史

患者梁某某，男，63岁，体重50Kg。4个月前无意间发现右侧颈后可见一约“鸡蛋黄”大小、无痛性肿物，为明确诊断遂来我院就诊。

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既往史

患者5年前因左下颌牙龈癌于蚌医附院行手术治疗，术中切除了左侧下颌骨并放置了一块钢板代替，术后化疗，目前一般情况稳定，可以说话、正常吃饭、喝水。

3  术前检查

入院后相关生化、血常规、肝肾功能、凝血功能及心电图、胸片、心脏彩超无明显异常。

门诊超声提示：右侧颈部囊性回声-局限性包裹性积液？肿大淋巴结伴液化？

颈部CT平扫提示：系左下颌牙龈癌术后改变，右颈部囊实混杂肿块影。

4  气道评估

 麻醉方案选择

麻醉难点和重点

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全身麻醉可能存在哪些问题？

若选择常规麻醉诱导患者因钛板外露及左下颌术后解剖结构改变明显可能无法正常进行面罩加压给氧，如若实施面罩加压给氧甚至可能会损坏钛板。同时患者张口度及下颌较小，且下排只剩余三颗活动的牙齿，普通喉镜及可视喉镜可能无法顺利实施气管插管。因是颈部手术，术中需要摆放特殊体位，喉罩相对不是很安全，暂时也不考虑。

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选择清醒插管的理由

在向科室刘主任及二线老师汇报后建议选择清醒经鼻气管插管。首先不需要面罩加压给氧，避免对钛板有损害；其次，不需要使用喉镜暴露声门，避免对下排剩余活动牙齿及术后解剖异常的下颌造成损害；最后，即使插管失败也不至于使患者处于险境之中，相对来说是一种较安全的方法。

（清醒经鼻插管的必要性）

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清醒插管的重点和难点

1）患者因素  若确定采用清醒经鼻气管插管那么术前沟通就很重要。首先，要获取病人家属的理解和支持，这样家属也可以帮助医生给病人本人做思想工作；其次，病人本人的思想工作最为重要，因为清醒经鼻气管插管必须获得病人的完全配合才能顺利实施。需要让病人及家属相信这是一种成熟安全的技术，为了能顺利进行手术治疗，也为了病人的安全必须常采用这种方法。

2）麻醉医师因素  清醒插管的成功与否对操作实施者也提出了很高的技术要求。

麻醉具体实施过程

（第一次检查和第二次检查后视野)

在患者的配合下，充分表面麻醉、泵注盐酸右美托咪啶及静脉滴注舒芬太尼后，经右侧鼻孔电子软镜气管插管，病人耐受良好，顺利置入入6.0#气管导管，寻找隆突气管导管定位准确后再行全身麻醉诱导。

麻醉苏醒

手术历时 65 min，术毕入PACU 15 min后患者清醒，在各项生命体征稳定后拔除气管导管，继续面罩吸氧观察 20 min后安全送回病房。由于术前的充分沟通、麻醉前的所作的表面麻醉以及术中的平稳管理，患者苏醒时很平稳，没有呛咳反应，没有不耐管等不良反应。

术后随访

术后1日随访，患者感觉良好，无切口疼痛，无鼻腔、口腔及咽喉部等不适。患者对清醒经鼻气管插管效果很满意，不仅安全而且也并没有想象中那么痛苦，完全可以承受。

患者的安全和满意是我们前进的最大动力！

后记

2018年3月，本人有幸参加了由复旦大学附属眼耳鼻喉医院麻醉科主办的“当代眼科和耳鼻喉--头颈外科麻醉论坛”，培训班上以李文献主任为代表的各位气道管理大神们给我上了生动的一课，因为这次培训让我认识到纤支镜在困难气道处理中的巨大价值，督促自己在日常工作中不断练习纤支镜使用技能，提高困难气道处理能力。学习班回来后，我坚持用老师的方法练习，现在我的纤支镜使用能力大大提高，多次帮助科室同事解决各种困难气道，保证了患者的生命安全。

在此，还是要感谢老师们为培训班学员所作的精心准备，感谢你们为学员提供的练习机会，感谢你们为我们今后的气道管理工作带去了信心和方法。谢谢！