低龄患儿的术后疼痛如何评估?疼痛是*种主观体验,当患儿因年龄太小而不能自己表达疼痛**时,常采取代评估的方式进行,行为疼痛量表(FLACC)被推荐用于代评估低龄患儿的术后疼痛,然而主要局限性在于忽视了术后几天内的疼痛。作者发现虽然面部表情与术后疼痛相关,但它并没有应用于日常的**实践中。因此本文中尝试使用*项新的五项量表(FASS)来评估患儿术后疼痛。该量表通过观察患儿术后面部表情来对其术后疼痛进行评分。这项前瞻性观察性研究在法*蒙彼利埃大学**进行。2021年1月8日,该研究发表在《欧洲疼痛杂志》上。
01 研究背景
术后疼痛管理对于改善患者舒适度和确保良好的术后体验*关重要。疼痛管理需要准确的疼痛评估以及使用恰当的量表。患者自我报告疼痛**是评估这种主观体验的*好方法。然而,在儿科人群中,对于年龄太小不能使用自我报告工具的儿童,需要旁人通过观察儿童的行为进行代评报告。行为疼痛量表(如FLACC)被推荐用于评估因年龄太小而不能使用自我报告工具的儿童术后疼痛。然而FLACC的主要局限性在于对于术后短时间内的疼痛评估不足,而且当患儿不太活跃时,行为疼痛量表存在检测不到疼痛即存在假阴性的风险。
疼痛的面部表情被认为是判断疼痛*敏感和特异的非言语指标,但在日常**实践中并没有常规用于处理儿童术后疼痛。这项前瞻性研究旨在评估面部动作评分(FASS)这*五项量表在评估7岁以下儿童从术后直*出院的疼痛情况的可靠性(信度)以及有*性(*度)。
02 研究使用的评估量表
1.面部动作评分 (Facial action summary scores ,FASS)
即本试验的研究对象。
FASS是*个五项量表(皱眉,眼睛紧闭,鼻唇沟显现,上唇抬*,下唇压低),该工具的面部绘制了五个动作单位的面部表情,编码为1(或0)表示存在(或不存在)。FASS的总分是评分项目的总和,因此在0到5之间。
2.FLACC量表法 (Face, legs, activity, cry, consoling)
FLACC是儿童术后使用*广泛的疼痛量表之*。这*行为观察量表使用从0到2分的5个项目来评估疼痛。FLACC在苏醒室特别有*。>3分表示中度或强烈疼痛。它被用来确认FASS在所有研究儿童中的表现。
3.经修正的面部疼痛量表 (Faces pain scale – revised ,FPS-R)
面部疼痛量表修订版(FPS-R)是*种有*的自我报告量表,用于≥4岁的儿童自我报告。
它有六张脸代表着六种不断**的疼痛强度。在量表的背面,每*张脸都被编码为0、2、4、6或10来给疼痛**打分,超过4*被认为是有*要进行干预的**疼痛。
4.视觉模拟焦虑量表 (The visual analog anxiety scale,VAS-Anxiety)
视觉模拟焦虑量表(VAS-Anxiety)是*条10厘米长的水平线,有两个端点,分别标记为“不焦虑”(0cm)和“可能*糟糕的焦虑”(10cm),焦虑**沿着水平线长度**不断递增。超过3cm则判定为患儿存在焦虑。
03 研究方法
研究设计:
这项前瞻性观察研究是在法*蒙彼利埃大学**儿童外科进行的。纳入标准包括计划接受择期手术,年龄<7岁。排*标准包括:急诊、面部手术、慢性疼痛患者、智力残疾或**可能影响疼痛面部表情的**疾病(**障碍、认知障碍、发育迟缓)。该研究获得监护人的知情同意。
研究过程:
麻醉方案和围手术期镇痛药的使用由麻醉医生决定。**FASS对123名儿童的术后疼痛进行评估,并**已经经过**验证的FLACC量表作为标准来检验FASS在**实践中的测量*度。同时尽可能收集年龄≥4岁患儿中使用FPS-R 进行的自我疼痛评分。患儿术后焦虑使用VAS-Anxiety来进行评估。
术后疼痛评估时间节点:
1) 进入PACU后:20min和 1h;
2) 离开PACU后:每天早上和下午,直到出院;
3) 每次给予补救性镇痛之前和之后。
每*次评估,FASS由两名不同的护士进行评定。所有初*或**职称护士都参与疼痛评估,并接受了FASS评分的专门培训。
04统计学分析
1.Face validity (表面*度)
在所有评估中,没有发现遗漏项。参与评估的护士表示,由于FASS量表中附有直观的示意图片,使用起来既简单又方便。
2.Internal validity (内部*度)
1)Reliability (可靠性)
两名*立观察者的评分员间信度显示,五个项目(kappa系数,0.86-0.94)和总分(ICC,0.94;95%CI,0.93-0.95)的信度都很*
2)Construct validity(结构*度)
主成分分析得到的碎石图如图3(a)所示。只有*个特征值大于1,表明FASS是*维的。
图3(b)显示了根据因子分析FASS可能的维度数。项目与**因子的相关系数为0.79~0.88。只有*个项目(皱眉)与第二个因素的相关系数大于0.4,但该项目与**个因素的相关系数更大,这表明只应保留*个维度。
3)Internal consistency(内部*致性)
内部*致性很*,Cronbach α为0.89,表示该问卷信度非常好。当删***项目(0.85到0.89)时,该值没有**。
3.Sensitivity to change(对变*的敏感性)
观察FASS对补救性镇痛的反应,补救性镇痛后评分显著下降(β-2.75[-2.96–2.54],p<0.0001)。
4.External validity(外部*度)
1)Convergent validity(聚合*度)
以FASS与其他疼痛量表的相关**评价聚合*度。与FLACC(r=0.9;p<0.0001)和FPS-r(4岁以上儿童)*度相关(r=0.8;p<0.0001)如图显示,在中度或剧烈疼痛时,五个动作单位的出现明显多于无疼痛或轻度疼痛时。在中度或剧烈疼痛的情况下,超过75%的病例出现眉毛和眼睛动作单位。
2)Divergent validity(发散*度)
用FASS与焦虑评分的相关性评价发散*度。发现中度相关(r=0.6;p<0.0001),仍然低于预*指定的有*鉴别*度阈值(0.7)。
5.Sensitivity and specificity(敏感性和特异性)
约登指数显示了两个可能的截断值,即1或2(图7B)。假阳性的数量从截断值为1时的20个下降到截断值为2时的5个,假阴性的数量也很低(分别为3个和6个)。因此,把截断值设为≥2/5具有较*的特异性(97%)和敏感性(82%),假阳性和假阴性病例均较少。
6.Cutoff determination(截断值确定)
在**实践中需要截断值来做出是否进行干预的选择。我们以FPS-R自评作为4岁及以上儿童的参考标准,确定*个截断值,评估FASS的诊断准确性。在我们的分析中,不能仅通过约登指数来确定截断值,约登指数有两种可能的值(1或2)。当观察每个可能值的假阳性数时,以2作为截断值似乎是*相关的,具有良好的特异性(97%)和敏感性(82%)。减少假阴性的数量是FASS的主要优势。
05结 果
本研究已在开发研究中进行了内容*度调查。FASS内部*度*,信度好(组内系数为0.94),Cronbach α值*(0.89)。与疼痛量表(FLACC和FPS-R)的聚合*度较*(r > 0.8)。补救性镇痛后评分显著下降,证实了对疼痛变*的敏感性。当阈值为2/5时,FASS具有良好的特异性(97%)和敏感性(82%)。假阴性数量较低是FASS的主要优点。
FASS的评估接受度非常*。与需要准确阅读所有项目反应模式的行为量表相比,该工具只有5个项目和*幅附带图片,只需简单培训即可快速开始测评。
FASS的可靠性很好,ICC为0.94 (95% CI, 0.93-0.95)。这确保了不论护士对量表的评分如何,病人的评估都保持稳定。内部*度*。FASS是*个单维工具,具有较*的Cronbach α(0.89),当删***项目时,该Cronbach α不会**。
06结论
这项观察性研究证明了以FASS评估7岁以下儿童术后疼痛的有*性和可靠性。在日常**实践中,FASS是*种简便、特异、敏感的通过面部表情评估患儿术后长期疼痛的工具。
翻译:海军军医大学 麻醉科 杨心月
审校:复旦大学附属眼耳鼻喉科** 麻醉科 乔晖
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