【前情提要】

虽然上海疫情让我们的工作生活按下了暂缓键，但我们每个月的EENT麻醉论坛依然精彩纷呈。

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【AICU建设与管理的再思考】 

河南省人民医院麻醉与围术期医学科  张加强  

4月18日，河南省人民医院麻醉与围术期医学科主任张加强教授为我们带来了“AICU建设与管理的再思考”。

       AICU是指麻醉重症监护病房,位置接近手术室或ICU附近, 收治与手术、麻醉等相关的患者，以便于患者及时治疗、转诊。对于手术年龄大、麻醉后恢复时间较长或者2小时内无法苏醒的患者，一般需要转到AICU进行病情监测。当患者顺利拔管后，生命体征较为稳定时，可从AICU转至普通病房。如果患者病情变化较大，经过积极治疗后仍无法好转，则可考虑由AICU转入ICU继续监护。AICU中不仅具备先进齐全的仪器设备，还会有专业的医护团队，能更好地照顾麻醉无法及时苏醒的患者。同时大大缩短重症手术患者进AICU的转运时间，提倡“ERAS”理念，加快外科手术患者的床位周转率，降低手术患者围术期并发症，大大降低患者整体的住院费用。

随着高龄患者、术前合并多种疾病的患者、综合ICU医师管理患者的方式改变、综合ICU感染费用等问题的增加，AICU的需求也日益增加。张加强教授所在的河南省人民医院自2019年4月AICU开始运行以来，已收治1万多病人，平均拔管时间4小时以内，80%患者24小时内转回普通病房。为患者提供了更为安全、专业的条件，更有利于危重患者的快速康复。

随着医院手术量的攀升，迫切需要在麻醉及围术期医学领域更进一步保障每一位手术患者的手术质量和安全，开设麻醉科AICU就是其中重要的一步。AICU更注重接收与手术麻醉相关的重症患者，比如术中出血多的患者、术中出现心脏/肺/脑部并发症的患者。因此，所有术中/术后出现手术并发症不适合早期返回普通病房的手术患者，都将首先入住AICU进行专业治疗。

     我们的感悟

    张加强教授有关于AICU如何建设给大家提供了很多经验和思路。近年来，随着麻醉学科与围术期医学的不断发展，AICU是麻醉学向围术期医学转变的必要条件，可以让麻醉医生具备术后管理病人的能力，让麻醉医生熟练掌握呼吸机、CRRT、IABP、ECMO、临时起搏器等临床技术，使麻醉医生具备更加全面的临床能力，实现了患者从手术前-手术中-手术后24-48小时全程管理。AICU是新时代麻醉医疗服务质量和安全提升的迫切需求，适应国家对麻醉医学学科发展的新要求。麻醉及围术期医学的学科建设正逐步走向更为精细、更加完善的发展之路。

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【眼科患者全麻术后低氧血症1例】

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科  倪文文

       4月25日，科室组织了一次关于眼科患者全麻术后低氧血症的病例讨论，会上邀请到了复旦大学附属中山医院薛张纲教授、中山大学中山眼科中心医院甘小亮教授一起进行线上经验交流分享。

【病例介绍】

女，68岁，拟在全身麻醉下行“右眼Phaco+IOL植入+房角分离术”。患者既往高血压病史服药控制可，哮喘病史60余年，沙丁胺醇吸入控制，定期随访。

【病例讨论】

1.患者入室第一个SpO276%是真的吗？

入室SpO2低的原因有：①环境/仪器因素：线路接触不良，探头故障，探头多次使用后影响光的穿透；探头缠绕过紧，探头位置不当干扰光检测；周围光线过强；②病人因素：干扰因素（指甲油、灰指甲、静注亚甲蓝、缩血管药物、低体温、异常血红蛋白病等）导致“误差”（假性缺氧）；心肺疾病等致“低氧血症”（真性缺氧）。结合患者60年的哮喘病史长期使用支气管舒张剂治疗及术前胸片提示慢性肺炎，我们认为该患者术前即合并慢性阻塞性肺病（COPD），同时患者术后正常状态下仍持续低氧血症，所以认为患者第一个SpO278%是真的。 

2.该患者苏醒期高碳酸血症的原因是什么？

肺气体交换涉及两个方面：通气和换气。肺的通气功能障碍包括限制性和阻塞性通气功能障碍。肺的换气功能障碍包括通气血流比例（V/Q）失调和弥散功能障碍。影响V/Q的因素主要有两方面：无效腔通气和肺内分流。正常情况下，无效腔通气（Vd）占通气（Vt）的20%-30%，当无效腔增加至Vd/Vt>0.5时出现高碳酸血症。该患者是因死腔量增加导致的高碳酸血症。结合伴有低氧血症，此患者为二型呼衰患者。

【专家点评】

甘小亮教授：该患者是专科医院众多老年患者中的一个缩影，具有代表性，时刻警醒我们在保证快节奏的同时还要保证麻醉安全。该患者是一个青光眼患者，限期手术，平时无症状和步行入室都很迷惑，但是术前胸片还是有提示存在慢性肺炎，患者说自己肺不好只是哮喘引起的，但可能是COPD合并哮喘。苏醒期发现高碳酸血症是不是可以积极主动地进行气管插管，保证通气，并排除肺不张和支气管痉挛的可能。

薛张纲教授：⑴首先术前评估的目的是发现术前可以纠正的病理生理状态。对于哮喘的患者可以术前评估时进行必要的体格检查，例如床旁指脉氧和双肺听诊。对于疑似COPD术前未行肺功能检查的患者，可做6分钟步行试验（6-min walk test,6MWD）。

⑵COPD的诊断：每年满3个月的慢性咳嗽咳痰、合并哮喘（老年性哮喘）、伴发肺气肿等呼吸困难表现的患者，都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。

⑶该患者第一个SpO278%,排除仪器设备因素后，不应立即去氮给氧，应该先做一个动脉血气分析，明确该患者SpO2低的原因，术前未行肺功能检查的疑似COPD患者行限期或急诊手术时，动脉血气分析可以帮助诊断，并且指导术中气道管理。术中机械通气期间的目标是，PaCO2需维持在术前基线水平。

⑷COPD患者全麻术后呼吸管理：双水平气道正压（bilevel positive airway pressure,BiPAP）是COPD患者术后需要无创正压通气推荐的模式，可缓解呼吸肌疲劳，降低PaCO2,改善氧合；适用于辅助早期撤机及呼吸衰竭的早期干预。

   我们的感悟

在麻醉术前评估中未能记录关键的共病会延长患者的住院时间，甚至部分共病的记录缺失可能增加死亡率，此患者术前血气报告的缺失为我们术后管理增加了难度。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，必须提高COPD患者的围术期管理质量，可参照学习2017版慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识。只有“小”手术，没有“小”麻醉，我们必须重视这类手术患者的麻醉评估和管理。