质量是医疗的生命，那么医疗质量究竟应该如何定义?其衡量的标准和指标应该是什么?如何才能系统地检测和提高医疗的质量呢?美国自20世纪六七十年代开始，美国社会对医疗费用的上升越来越关注，各种减费政策不断出台，同时很多人开始担心费用降低后的医疗质量问题。美国的医疗质量监管理论经过多年不断发展和完善，如今值得我们参考。

　　一、医疗质量如何定义

　　1966年，多纳比蒂安医生发表了一篇题为《医疗质量的评价》(Evaluating the Quality of Medical Care)的文章，首先提出了评价医疗质量的三大方面：结构、过程和结果(Structure, Process, Outcome)。之后他又陆续发表了三卷本的长文《质量衡量和监测的探索》，成为了目前被普遍接受的衡量医疗质量的理论基础。

　　所谓结构，其实就是指提供医疗的资源，就是硬件、人员和组织等条件，包括医疗机构的设施、设备、器械、人员的数量、教育和经验程度、机构是否盈利性、管理结构等等。所谓过程就是构成整个医疗过程的所有医疗行为，包括诊断、治疗、手术、康复、预防、病人教育等等，通常由受过专业训练的医务人员进行，但是也包括病人自身及其家属。这个方面也包括医务人员的医疗行为是否合理?步骤是否正确?有无医疗过失?医生和病人的沟通如何?最后是效果。从微观角度来讲，也就是医疗人员在一定的医疗设施条件下对病人采取一系列医疗行为所产生的医疗效果。这个效果是否达到了预期的结果?对病人的病情、健康状况和生活质量有无改善?有无副作用?持续有效性有多长?病人是否满意?从宏观角度来讲，医疗效果指的是一个地区人口的健康指标，衡量的是这个地区整个医疗体系的医疗有效性和医疗质量。

　　二、医疗质量评价指标

　　医疗资源影响着医疗行为，医疗行为影响着医疗效果，但是这个关系并不是简单直接的因果关系。对于每个病人来说，医疗效果的好坏与医疗机构的硬件条件有关，与医护人员的医疗行为也有关，但也有其他因素在起作用。每一个病人都是不同的个体，无法用同一个标准去衡量。但是当病例积累到一定数量后，不同的医疗手段和医疗行为对医疗效果的影响就会显现出来。这里要根据不同的数据量和疾病特点进行区别对待。正因为医疗资源、医疗行为和医疗效果三者之间的复杂关系，在衡量医疗机构的医疗质量的时候，这三个方面同时都要顾及。如果要提高医疗质量，也应该在这三个方面同时努力。

　　确定了需要评价的内容，接下来就是要制定评价的参数。由于评价的目的不同，评估时有必要根据不同的目的设计不同的参数。有时政府需要对医疗机构的质量进行评估，有时排名机构要对医院进行排名，有时医疗保险公司要对签约的医疗机构进行审查评估，有时病人选择医生和医院也要进行取舍判断，有时是医院自身为提高质量标准自我评价，进行不同目的评估的参数是不同的，相类似的参数的重要性也可能不一样。所以在设立标准之前，一定要明确评估的目的、重点、用途、受众、时效等等的限制条件。

　　为医疗行为制定指标是非常困难的。病人的情况千差万别，虽然有临床行医指南作参考标准，但要甄别某一医疗行为是否恰当需要不同的专家联合进行单一病例的鉴定评价，在实践中大规模进行是不可能的。有一个办法可以反证医疗行为的质量，那就是统计医疗事故、医疗过失而造成病人伤害事件的发生频率。如果发生此类事件的频率相对于病人病例数量高，那就证明医疗质量低;反之，如果发生医疗事故和过失伤害的频率低，则证明医疗质量高。

　　确定评估医疗效果的指标也是比较困难的。现在美国用得比较多的一项重要指标是经过调整病人病情严重度后的同一类疾病的病人死亡率(Severity-adjusted Mortality Rate)。也就是说在治疗过程中，对于同类疾病相似严重程度的病人，病人死亡率高的医院医疗质量低，病人死亡率低的医院医疗质量高。这个指标适用于比较严重的疾病。

　　医疗效果的另一项重要指标是病人对医疗的满意度。这是个比较有争议的指标。虽然病人也许不能从技术角度分析评价医疗行为和过程的正确性，但病人可以从自身健康和生活质量的角度反馈医疗的有效性，从这个角度出发，病人对医疗质量的评价是一个必不可少的指标。大多数病人是理性的，只要不那么理性的病人在总调查样本中分布随机均匀，这部分病人并不影响指标的对比结果。而且，采用这一指标能促使医生和医院在医疗过程中加强与病人的沟通，改善医院对病人的各项服务，增进互信，改善医患关系。

　　三、如何提高医疗质量

　　提高医疗质量也要从结构，过程和效果三方面进行。

　　结构方面的包括设施设备、人员素质和管理水平的提高。设施设备等硬件的重要性是显而易见的，这包括医院设备和医院的设计。在美国，医院的认证是保证基本的医疗质量的重要环节。没有医疗机构联合认证委员会的合格认证书，医院是无法营业的。

　　医护人员的素质是保证医疗质量的另一个重要环节。这种素质的保证包括每州州政府对医疗人员的执照颁发审核。每个医院本身也有对医护人员的资格审查，其范围包括教育、实习、专业资格、工作经历、医疗过失历史等情况的核实和检查。医护人员同行之间还有审查程序(Peer Review Board)，医疗责任保险公司也有对医护人员的责任事故纪录和监督。

　　医院的有效(Effective)和高效(Efficient)的管理也是提高医疗质量重要的环节。医院各部门要制定严格的规章制度，而且这些规章制度要严格执行，医院的管理层和董事会必须为医院的营运负最后的责任。

　　过程，也就是医疗行为，对医疗效果有直接的影响。一定的医疗行为对某一类型的病人有什么医疗效果需要进行研究，这样的研究要基于科学研究方法，为不同的治疗方法设计研究方案，进行采样和收集数据，并对结果进行重复和对比。通过这种科学方法系统验证过的医学治疗被称为是“循证医学”(Evidence-Based Medicine)。大量此类对于医学治疗的研究经过综合，形成了临床行医指南(Clinical Practice Guidelines, 或Clinical Practice Protocols)。这些行医指南中的治疗方案是同类病例通常的最佳方案，但也需要医生根据病人具体情况进行。

　　效果。提高医疗效果的另一个重要方面就是杜绝或尽量减少医疗过程中的错误、事故和过失。所以医院的管理部门应该制定非常严格的措施，和医护人员一同努力，尽量杜绝或减少医疗伤害事件，这是提高医疗质量至关重要的一方面。

　　为了提高医院的医疗质量，管理层还应该运用现代质量管理的理论和工具，结合医院医疗行为，来进行质量控制(Quality Control)，质量保证(Quality Assurance)和质量改善(Quality Improvement)。具体的制度手段可以借鉴制造企业的一系列质量管理系统，比如6西格马(Six Sigma)，零次品管理(Zero Defect Program)，全方位质量管理(Total Quality Management)，PDCA (Plan Do Check Act)，不断的质量改善(Continuous Quality Improvement)等等手段。同时还可以利用国际标准组织(International Organization for Standardization)的ISO9000系列标准来提高医疗质量。

　　医疗质量问题是美国医疗界，也是消费者中间一个重要的议题。为此政府和民间都设置了机构研究这个问题。政府方面的机构有医疗研究和质量行署(Agencyfor Healthcare Research and Quality )。民间非营利组织有全国质量保证委员会(National Committee for Quality Assurance)和全国质量评估委员会(National Commission on Quality Assessment)。美国最具权威的质量评估机构伯瑞奇国家质量奖(Malcolm Baldrige National Quality Award)也对医疗机构的质量进行评估和颁奖。还有私人公司对医疗机构进行评估，比较影响大的是《美国新闻和世界报道》对每年对医院进行的排名。在具体政策方面，联邦医保目前正在扩大在付费中参考医疗质量的试点，称为P4P (Payfor Performance)。各州政府的医疗管理机构也纷纷加强这方面的信息公开和监督。可以这样说，对医疗质量的关注在未来将有增无减，信息也会越来越公开。这对于提高质量，无疑是一件好事。