影像学检查是乳腺癌最重要的检查方法，可以发现临床触诊阴性的早期乳腺癌； 乳腺X线摄影临床应用及局限性对于有临床症状的患者可通过影像学检查了解病变特征，并进行良恶性鉴别；对已诊断为乳腺癌的患者进行准确的分期，并用于治疗后随诊；还可通过影像学表现与其它临床指标对照，以显示肿瘤的生物学行为。常用的检查方法为乳腺X线摄影和超声，目前乳腺MRI的临床应用亦日趋广泛。

临床应用

乳腺X线摄影主要用于乳腺癌的筛查和诊断，是乳腺疾病最基本和首选的影像检查方法，可以检出临床触诊阴性的早期乳腺癌，尤其在检出以钙化为主要表现的乳腺癌方面，具有其它影像学方法无法替代的优势。对于有临床症状的患者可通过乳腺X线摄影了解病变特征，并进行良恶性鉴别。乳腺X线摄影主要应用于两个方面：筛查性乳腺摄影和诊断性乳腺摄影。

（1）筛查性乳腺X线摄影：是对无症状人群定期进行的以早期发现乳腺癌为目的的影像学检查。发现可疑之处，应建议进一步检查或处理。

通过有组织的乳腺癌筛查，可以早期发现乳腺癌，有效的筛查可以降低乳腺癌的死亡率。在许多国家，X线摄影已广泛应用于40岁以上女性乳腺癌筛查，是迄今为止唯一已被证实可以降低乳腺癌死亡率的筛查方法。在我国一般推荐40岁以上无症状女性用乳腺X线摄影进行筛查。一般人群的筛查可以在进行临床触诊和超声的基础上，每1~2年进行1次乳腺X线摄影，高危人群每年进行1次乳腺X线检查。

（2）诊断性乳腺X线摄影：对筛查发现异常改变或具有乳腺疾病症状、体征的患者进行乳腺摄影，以提供更多的临床信息。主要适应症包括①乳腺肿块、硬化，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀；②筛查发现的异常改变；③良性发现的短期随诊；④引导介入操作；⑤乳腺修复重建术后的患者；⑥乳腺肿瘤治疗后随诊；⑦其他需要放射科医师检查或会诊的患者。

乳腺X线摄影操作简单，价格相对便宜，诊断准确率高，如果熟练掌握了正确的投照技术和诊断技能，能够对乳腺癌做出早期诊断 [2]  。

局限性

乳腺X线摄影在某些方面尚存在局限性，即使在最佳的摄影和诊断条件下，乳腺X线摄影检出乳腺癌敏感度也只有85%～90%左右，即仍有10%~15 %乳腺癌因乳腺致密缺乏对比、肿瘤过小、特殊的肿瘤亚型等各种原因而呈假阴性，故阴性的X线图像并不能除外乳腺癌。位于近胸壁的深部、高位或乳腺尾部的肿块可因投照位置所限未摄入片中而漏诊。乳腺X线摄影另一较大局限性是关于良、恶性病变的鉴别诊断，由于乳腺影像特征的多变性和X线图像为重叠影像的特点，乳腺疾病的X线诊断亦存在较高的假阳性率。另外，X线摄影的敏感性和特异性同时受乳腺组织密度及年龄影响，特别是对于致密型乳腺，并且由于具有放射性损害，对孕妇、哺乳期妇女及年轻患者X线摄影尚不作为首选检查。

异常征象 

乳腺X线摄影发现的主要异常征象包括肿块、钙化、结构扭曲、不对称致密影。

肿块

是指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。肿块的特征分析包括三个方面：形状（圆形、卵圆形、分叶形和不规则形）、边缘（清晰、模糊、微小分叶、浸润、毛刺状）和密度（高密度、等密度、低密度、含脂肪密度）。肿块边缘对诊断病变的性质最为重要，微小分叶、浸润和毛刺状边缘为恶性征象。良性肿块多表现为边缘清晰。大多数乳腺癌呈高或等密度，极少数乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，含脂肪密度的肿块肯定为良性。

图1 右侧乳腺内外侧斜位片 右侧乳腺上象限分叶状高密度结节，边缘有毛刺，提示高度可疑恶性病灶。术后病理：乳腺癌。

钙化

对钙化的特征分析从形态和分布两方面进行。

形态：分为典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）、高度恶性可能的钙化三种。（1）典型良性钙化：包括皮肤钙化、血管钙化、粗糙或爆米花样钙化、粗棒状钙化、圆形和点状钙化、“环形”或“蛋壳样钙化”、牛奶样钙化、缝线钙化以及中空的营养不良性钙化等。（2）中间性钙化（可疑钙化）：包括不定形或模糊不清钙化、粗糙不均质钙化。（3）高度恶性可能的钙化：包括细小多形性钙化、线样或细线分支状钙化（铸形钙化）。细线分支状钙化表现为细而不规则的线样，常不连续，直径小于0.5mm，这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。

分布：包括弥漫或散在、区域性、成簇、线样和段样分布五种方式。其中线样及段样分布常提示病变来源于乳腺导管，多为恶性钙化，但亦有少数良性钙化表现为沿导管分布。良恶性钙化均可表现为成簇分布，需结合钙化形态综合考虑。区域性分布钙化指在较大范围内分布的钙化,而不按照导管走行分布，恶性的可能性相对要小，但同样需要结合钙化形态综合考虑。恶性可能性最低的是弥漫或散在分布的钙化，尤其是此种分布的点状和无定形钙化，常为良性，且常为双侧性。

图2 右侧乳腺内外侧斜位 右侧乳腺上象限见形态不规则结节，其内及周围成簇分布的细小多形性钙化灶，提示高度可疑恶性的病灶。术后病理：乳腺癌。

结构扭曲

是指正常结构扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床切取活检 [3]  。

不对称致密影

不对称影缺乏轮廓的边界和三维肿块的立体性，分为“球形不对称影”和“局灶性不对称影”。“球形不对称影”累及较大范围的乳腺组织，常常是正常变异，但合并可触及的肿块时，则提示可疑恶性肿瘤。“局灶性不对称影”与“球形不对称影”的不同之处仅在于所累及乳腺的范围不同，与后者相比，“局灶性不对称影”更应予以重视，此时与既往片比较很重要，当发现新出现或进行性增大的“局灶性不对称影”应考虑乳腺癌可能，如进一步行局部放大点压摄影和（或）超声检查，可能会发现其实际为边缘不清楚的肿块。

其它合并征象

常与肿块或钙化征象合并，或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括：皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结肿大等。

BI-RADS分类 

1992年美国放射学会（ACR）提出并推荐采用的《乳腺影像报告和数据系统》（breast imaging and data report system, BI-RADS），至2003年不仅被应用于指导乳腺X线诊断（第4版），也被扩展应用于乳腺超声和MRI诊断。目的是对乳腺作为一个整体器官的所有影像学正常与异常情况的诊断报告进行规范，使用统一的专业术语、标准的诊断归类及检查程序，帮助临床医生对病变处理作出合理选择。目前我国乳腺X线摄影诊断报告亦推荐使用该报告系统。

报告系统中一个很重要的组成部分是对乳腺病变的总体评估及建议，即通常所指的乳腺影像诊断分类（BI-RADS分类），具体如下：

（1）未定类别，评估是不完全的。

0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声、MRI 等检查。常在筛查情况下应用，在完全的影像学检查后以及与前片对比后则很少用。

（2）最终类别，评估是完全的。

1类：阴性，乳腺X线摄影无异常发现。

2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。

3类：良性可能大的病灶，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短期（一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。

4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。

4A：需要活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。

4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。

4C：更进一步怀疑为恶性。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。

5类：高度提示恶性的病灶，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，应进行活检。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。

6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。

对乳腺X线摄影作出正确的评估，需要结合相关临床信息，包括受检者症状、病程和体征， 乳腺X线摄影临床应用及局限性相关实验室检查，既往病史，婚育史，月经周期，家族史，其他影像学检测结果及本次检查的目的等 [4]  。